Enfocaments Psicodinàmics Per Entendre La Depressió

2024 Autora: Harry Day | [email protected]. Última modificació: 2023-12-17 15:41

Crec que s’hauria de començar pel concepte de l’enfocament psicodinàmic, que és el que contrasta amb l’enfocament clàssic de les nosologies i les condicions utilitzades en psiquiatria. La psiquiatria com a ciència, segons Karl Jaspers, el fundador de la psicopatologia general, es basa en l’enfocament anomenat fenomenològic o descriptiu, l’essència del qual és “identificar fenòmens reals i distingibles, descobrir veritats, provar-les i demostrant-los clarament. El camp d’estudi de la psicopatologia és tot allò que pertany al camp del mental i es pot expressar amb l’ajut de conceptes, que té un significat constant i, en principi, intel·ligible. El tema de la investigació sobre psicopatologia són els esdeveniments reals i conscients de la vida mental ". L'objectiu del psiquiatre és una descripció detallada dels símptomes observats en el pacient i una posterior construcció basada en un diagnòstic sindromològic. Al seu torn, la tasca del psicoterapeuta, el treball del qual es basa en un enfocament psicodinàmic, és veure què hi ha darrere de la façana presentada pel pacient, entendre què hi ha darrere, anant més enllà dels símptomes i del diagnòstic. Segons Jaspers, “la psicoteràpia és un intent d’ajudar el pacient a través de la comunicació emocional, per penetrar en les darreres profunditats del seu ésser i trobar-hi una base des d’on es pugui portar al camí de la curació. El desig de treure el pacient de l’estat d’ansietat es reconeix com l’objectiu evident del tractament ".

Viouslybviament, sorgeix una pregunta lògica: per què es va escollir aquest tema? En primer lloc, no es pot deixar de constatar el clar augment del nombre de pacients amb trastorns depressius d’un registre diferent, tant de depressions neuròtiques com de trastorns depressius psicòtics profunds; en segon lloc, a la pràctica, sovint ens trobem amb una situació en què, malgrat tots els mètodes de tractament aplicats, és a dir, la farmacoteràpia (en particular, la combinació d’antidepressius amb neurolèptics estimulants, benzodiazepines, normotímics, bioestimulants, etc.), psicoteràpia, TDF, etc., encara no s’observa l’efecte esperat de la teràpia. Per descomptat, el pacient millora, però encara no observem la reducció final dels símptomes depressius. És natural suposar que la comprensió de la depressió és incompleta. Així, juntament amb l’existència de teories psicodinàmiques sobre l’aparició de l’esquizofrènia i els trastorns afectius, també hi ha teories sobre l’aparició de la depressió. Aquí podeu recordar l'afirmació de Freud: "La veu de la raó no és forta, però s'obliga a escoltar … El regne de la raó és lluny, però no és inabastable …"

Per primera vegada, els aspectes psicodinàmics de l’estat depressiu van ser investigats per Z. Freud i K. Abraham, que van relacionar l’aparició de depressió amb la situació de pèrdua d’un objecte (principalment de la mare). S'han de dir algunes paraules sobre el concepte "objecte". En psicoanàlisi, un objecte pot significar un subjecte, una part d’un subjecte o un altre objecte / part d’aquest, però l’objecte sempre s’entén com un valor especial. Segons J. Heinz, l'objecte s'entén com a ambicions / il·lusions de la vida. L’objecte sempre s’associa a una atracció o satisfacció d’un o altre impuls, sempre té un color afectiu i té signes estables. Com a resultat, posteriorment, sota la influència de factors provocadors (psicogènics, fisiològics, ambientals, etc.), hi ha una regressió a les primeres etapes del desenvolupament psicosexual, en aquest cas, a la mateixa etapa en què va sorgir la fixació patològica, en particular a l'etapa sàdica oral, quan totes les pulsions del nadó es concentren al pit de la mare, aquest objecte principal i més important en aquesta etapa. Un dels refranys més famosos de Freud diu que al pit de la mare es troben 2 sentiments bàsics: l'amor i la fam. La pèrdua d’un objecte, en primer lloc, colpeja precisament aquests sentiments (des d’aquest punt de vista, tant l’anorèxia com la bulímia es poden considerar com una mena d’equivalent conductual o una versió de conversió de la depressió)

Intentem ara imaginar com sorgeix un estat de depressió. L’objecte perdut s’introjecta a l’Ego, és a dir, s’identifica amb ell, fins a cert punt, després de la qual l’Ego es divideix en 2 parts: el propi Ego del pacient i la part identificada amb l’objecte perdut, com a resultat, l’Ego es fragmenta i es perd la seva energia. Al seu torn, el Super-Ego, en reaccionar-hi, augmenta la pressió sobre l’Ego, és a dir, personalitat, però com a resultat de la pèrdua d’integració i diferenciació de l’últim Ego comença a reaccionar davant aquesta pressió sobretot com l’Ego de l’objecte perdut, sobre el qual es projecten tots els sentiments negatius i ambivalents del pacient (i el “trencat Una part del seu propi ego està empobrida i buidada), aquí és on es sent la vacuïtat que tan sovint es queixen dels nostres pacients deprimits. Com a resultat, els sentiments negatius dirigits a l’objecte perdut (percebut com a traïdor i repugnant) es concentren en un mateix, que es manifesta clínicament en forma d’idees d’auto-depreciació, culpabilitat, que, de vegades, arriben al nivell de sobrevaloració, deliri.

Trastorns de l'estat d'ànim recurrents quan es pregunta "us molesta alguna cosa?" per descomptat, conegut per tothom. Aquests trastorns tenen una o altra raó, generalment racional, susceptible d’anàlisi i explicació. Durant aquests períodes, una persona sent o demostra una disminució de l’energia global, una certa letargia, immersió en si mateixa, un cert enganxat en algun tema psico-traumàtic amb una limitació evident d’interès per tothom, una tendència a retirar-se o discutir aquest tema amb algú proper. Al mateix temps, tant el rendiment com l’autoestima pateixen, però mantenim la capacitat d’actuar i interactuar amb els altres, per entendre’ns a nosaltres mateixos i als altres, inclosos els motius del nostre mal humor, segons Freud, això és un dolor comú.

En canvi, la malenconia, és a dir, la depressió severa (equivalent) és una condició qualitativament diferent, és una pèrdua d’interès per tot el món extern, un letargia integral, incapacitat per realitzar qualsevol activitat, combinada amb una disminució de l’autoestima, que s’expressa en un flux infinit de retrets i declaracions ofensives sobre un mateix, sovint desemboquen en un delirant sentiment de culpabilitat i en l’expectativa de càstig pels seus pecats reals o fantàstics = el majestuós empobriment de l’I, segons Freud, durant el dolor, “el món es torna pobre i buit”, i amb la malenconia, el jo es torna pobre i buit. Cal assenyalar aquí un possible error cognitiu del terapeuta: la imaginació no dolorosa és la causa del patiment del pacient i una conseqüència d’aquests processos interns (majoritàriament inconscients) que el devoren. El malenconiós elimina les seves mancances, però sempre veiem una discrepància entre la humiliació i la seva personalitat real. Com que en aquest estat es perd la capacitat d’estimar, es pertorba la prova de la realitat, sorgeix la creença en una realitat distorsionada, no té sentit convèncer el pacient del contrari, cosa que sovint fem en aquestes situacions. El pacient percep una reacció del metge com una profunda incomprensió del seu estat.

Serà important esmentar una de les hipòtesis de l’aparició de la depressió: quan es perd l’objecte (o s’enfonsa la relació amb ell), però el subjecte no pot arrencar-ne l’enganxament (energia de la libido), aquesta energia es dirigeix a el seu propi jo, que, com a resultat, es divideix, es transforma, identificant-se amb l’objecte perdut, és a dir, la pèrdua de l’objecte es transforma en la pèrdua de l’I, tota l’energia es concentra a l’interior, “aïllada” de l’activitat externa i de la realitat en el seu conjunt. Però com que hi ha molta energia, busca una sortida i la troba, transformant-se en un dolor mental sense fi (dolor, en el seu so original, existent sense tenir en compte res, ja que la matèria, l’energia, etc.

La segona hipòtesi suggereix que sorgeixen sentiments agressius poderosos, dirigits a un objecte que no ha complert les expectatives, però, atès que aquest últim continua sent objecte d’atac, aquests sentiments no es dirigeixen cap a l’objecte, sinó de nou cap al propi jo, que es divideix. Al seu torn, el super-ego (el cas de la consciència) infligeix un "judici" cruel i intransigent pel seu propi jo sobre aquest objecte que no complia les expectatives.

La sofriment en el marc de la depressió té una naturalesa de "conversió": és millor estar malalt terminal, és millor abandonar completament qualsevol activitat, però només no mostrar la seva hostilitat cap a un objecte que encara és infinitament estimat. Segons Freud, el complex malenconiós "es comporta com una ferida oberta", és a dir. no està protegit contra les "infeccions" externes i inicialment és dolorós i qualsevol complicació, o fins i tot simplement "tocar" només agreuja la situació i la possibilitat de curar aquesta ferida, la teràpia també és una variant del "tacte", que hauria de ser tan delicat com sigui possible i requereix una anestèsia preliminar amb l’ús de psicofàrmacs.

A les obres de K. Abraham ens trobem amb el fet que la depressió s’entenia en el context de la història del desenvolupament de la libido, és a dir, història de les unitats. La pèrdua d’un objecte condueix a l’absorció, la introjecció de l’objecte de l’amor, és a dir, una persona pot tota la seva vida en oposició amb un objecte introjectat (i tots els objectes significatius posteriors d’atac emocional). Abraham va reconèixer la lluita dels conflictius impulsos d’amor i odi al centre de la depressió. Dit d’una altra manera, l’amor no troba resposta i l’odi és empès cap a dins, paralitza, priva a una persona de la capacitat d’activitat racional i la submergeix en un estat de profund dubte de si mateix.

Cal assenyalar que el curs de la depressió, com qualsevol altra malaltia mental i, potser, també somàtica, certament deixa una empremta en l’estructura de l’organització personal, el tipus, el nivell d’organització de la personalitat del pacient. Si dirigim la nostra atenció a estudis posteriors sobre el tema dels trastorns depressius, és útil esmentar els desenvolupaments de S. Reznik, esbossats a la publicació On Narcissistic Depression, per la qual l’autor significa un fort sentiment de decepció i pèrdua aspecte important de si mateix o del seu ideal patològic de l'ego, el seu "món il·lusori", aquest estat es viu com un esdeveniment físic concret. En aquest cas, el plor depressiu del pacient es pot manifestar en una sudoració excessiva, “llàgrimes” que flueixen per tots els porus del cos, així com en fantasies o accions suïcides (com a conseqüència de la incapacitat de viure sense aquestes construccions il·lusòries). La realitat il·lusòria competeix amb la realitat quotidiana, també pot convertir-se en una mena d’hiperrealitat il·lusòria en els somnis (hiper i surrealisme). De fet, en un somni, les al·lucinacions oníriques normals es perceben com a vida en un món més que real - hiperreal o més que veritable. Com va escriure el psiquiatre italià S. de Santi: "un somni pot aportar llum sobre el material de la il·lusió". El jo egocèntric es considera el centre de l'univers i, en una excitació delirant, pot transformar la realitat interior i exterior; en aquest estat, el jo patològic narcisista pot transformar la naturalesa de tot el que esdevé un obstacle per al seu expansiu moviment "ideològic", el deliri és un sistema d'idees, més o menys organitzat.

De nou, pel que fa a la depressió endògena, el trastorn obsessiu-compulsiu, el deliri, en la comprensió dels partidaris de la psicopatologia constructiva-genètica Strauss, Von Gebzattel, Binswanger, es basa en el trastorn dels anomenats. esdeveniments vitals, que en diferents malalties només es manifesten externament de maneres diferents. Aquest canvi en l'esdeveniment fonamental s'anomena "inhibició vital", "trastorn del procés de formació de la personalitat", inhibició del "temps intern", un moment d'estancament en el desenvolupament personal. Per tant, com a resultat de la inhibició del procés d’esdevenir, l’experiència del temps es converteix en l’experiència de l’estancament en el temps, el futur ja no hi és, mentre que el passat ho és tot. No hi ha res inconclusiu, indefinit, sense resoldre al món, d’aquí el deliri de la insignificància, la misèria, la pecaminositat (a diferència dels “hipocondríacs psicopàtics”, els pacients deprimits no demanen consol i suport) i el present inspira por. La capacitat d’enriquir les connexions futures amb el món exterior serveix com a requisit previ per a la felicitat, mentre que el requisit previ per al dolor és la possibilitat de perdre aquestes relacions. Quan l'experiència del futur, sota la influència de la inhibició vital, es fa nul·la, sorgeix un buit temporal, a causa del qual la felicitat i la tristesa es tornen impracticables. Del mateix trastorn fonamental, inhibició del procés de formació de la personalitat, sorgeixen els símptomes del pensament obsessiu. Aquesta inhibició s’experimenta com una cosa que condueix a la desintegració de la forma, però a la desintegració no immediata, sinó assumint la imatge del potencial desintegrador de l’ésser existent. La vida mental només s’omple de significats negatius, com ara la mort, la brutícia, les imatges d’intoxicacions, la lletjor. Els esdeveniments subjacents a la malaltia es manifesten a la vida mental del pacient en forma d'interpretacions específiques, en forma d'una mena de "realitat màgica" del seu món. L’objectiu de les accions compulsives és protegir-se d’aquests significats i d’aquesta realitat; es poden dur a terme accions obsessives per completar l’esgotament i es caracteritzen per la seva ineficàcia.

Teories bàsiques del tractament de pacients preedípics segons Hayman Spotnitz:

1. En l'anàlisi clàssica intentem establir una relació positiva amb el pacient, una "aliança de treball" que el pacient preoedipal no pot formar. Això. en l'anàlisi moderna, no esperem que el pacient alterat pugui cooperar i formar relacions positives o romandre en teràpia sense l'ús de tècniques especials. Intentem centrar-nos en la situació terapèutica, amb el focus en l’aprenentatge i la resolució de resistències preoedipals específiques que impedeixen el progrés del tractament.

2. Quan treballem amb el pacient preedípic, intentem crear una atmosfera que permeti la manifestació d’agressions.

3. En el tractament del pacient edípic, promovem el desenvolupament d’una transferència objectiva que condueixi a una neurosi de transferència. Amb el pacient preoedipal, formem una transferència narcisista, aquí el jo del pacient és l'objecte, però es projecta sobre l'analista.

4. En l'anàlisi clàssica, les expressions verbals, sovint intel·lectualitzants, del pacient són importants per al desenvolupament de la teràpia. Però en treballar amb un pacient més pertorbat, no podem comptar amb això, per tant, cal treballar amb formes més primitives de comunicació verbal.

5. En la tècnica clàssica, el pacient també és responsable de l'èxit de la teràpia. En l'anàlisi moderna, és l'analista, com a mare del nadó, qui és l'única responsable de l'èxit o el fracàs de la teràpia.

6. A la versió clàssica, intentem resoldre la resistència des del principi. Amb pacients preedípics, ens preocupa principalment enfortir l’ego i les seves defenses. Per tant, abans d'intentar resoldre resistències en una situació de tractament, cal assegurar-se que no es destrueixen les defenses. Podem unir-nos al pacient per enfortir la seva resistència (n / r: el pacient "Odio Kíev. Necessito traslladar-me a Lviv" analista "per què a Lviv? Potser és millor anar a l'est, a Donetsk, per exemple?) ")

7. A El problema de l’ansietat, Freud formula cinc resistències bàsiques que va trobar operar en el pacient edípic. Per al tractament del pacient preedípic, Spotnitz va desenvolupar un grup alternatiu de cinc resistències que s’apliquen a aquests individus més alterats, tal com es descriu al llibre de Spotnitz Modern Psychoanalysis of the Schizophrenic Patient: A Theory of Technique.

* teràpia destructora de la resistència

* resistència a l'statu quo

* resistència al progrés

* resistència a la cooperació

* resistència al final del tractament

8. En els seus primers treballs, Freud desaprova el desenvolupament de sentiments de controtransferència en l'analista, considerant-los contraris al principi de neutralitat i objectivitat de l'analista. En l'anàlisi moderna, aquests sentiments són un element extremadament important en la teràpia, actuen com a manifestacions i claus de molts aspectes de la dinàmica del procés de tractament.

TÈCNICA

un). La principal tasca del pacient en l’enfocament clàssic és la lliure associació, però en la pràctica moderna s’evita, ja que pot conduir a la fragmentació de l’ego i a una regressió addicional. En el seu lloc, s’anima al pacient a dir el que vulgui.

2). La intervenció principal en els clàssics és la interpretació. En el treball amb el pacient preoedipal, se substitueix per una comunicació verbal emocional, s’evocen sentiments i estats forts, s’estudien i s’utilitzen per al progrés.

3). L'analista clàssic resol la resistència mitjançant la interpretació, la moderna, mitjançant l'ús de formes alternatives de comunicació verbal com ara l'adhesió, la reflexió i la reflexió.

4). Amb un neuròtic, l’analista sol determinar la freqüència de les sessions; amb un pacient preel·líptic, el propi pacient planifica, amb l’ajut de l’analista, un mode de reunions.

cinc). L’analista ortodox J sol dirigir les seves preguntes i respostes al pacient formulant intervencions orientades a l’ego. Modern: utilitzarà intervencions orientades a objectes.

6). El sofà de la tècnica clàssica només s’utilitza amb una freqüència elevada de trobades i amb pacients els trastorns narcisistes dels quals es consideren curables; en l’anàlisi moderna, el sofà es pot utilitzar amb tots els pacients.

7). L’objectiu principal en el tractament d’un pacient preedípic és ajudar-lo a dir “tot”. Intentem no estar en desacord amb el punt de vista del pacient. Segons Spotnitz, “Sovint resulta que el punt de vista del pacient és millor que el de l’analista. El pacient té informació de primera mà ". Spotnitz basa el seu sistema en les afirmacions de 2 Freud: "Només es pot respondre al pacient que dir-ho tot significa dir-ho tot". I també: "Aquest robot per superar la resistència és la funció principal de l'anàlisi". Tenint en compte que durant les sessions sovint apel·lem a la memòria, convé citar l’opinió de Spotnitz aquí: “L’anàlisi moderna és un mètode que ajuda el pacient a assolir objectius significatius a la vida explicant tot el que sap i no sap sobre la seva memòria. La feina de l’analista és ajudar el pacient a dir-ho tot, mitjançant la comunicació verbal per resoldre la seva resistència a dir tot el que sap i no sap sobre la seva memòria ".

vuit). L’analista clàssic limita la seva tècnica principalment a la interpretació.

nou). Quan treballa amb un pacient profundament regressat, l’analista modern limitarà les seves intervencions a 4 o 5 preguntes orientades a objectes per sessió per tal de limitar la regressió i promoure el desenvolupament de la transferència narcisista.

El concepte de defensa narcisista de Spotnitz: a les primeres etapes de la vida, a causa del temor que l’expressió exterior de la ira o l’odi cap als pares comporti la pèrdua de la relació amb ells, l’ego desenvolupa una sèrie de defenses. Alguns d’aquests temors poden incloure la por a la destrucció omnipotent de l’objecte, la qual cosa condueix a temors de retribució, autodestrucció, abandonament i rebuig devastador. També pot haver-hi una fantasia màgica que l’odi cap a un objecte estimat destrueixi la bondat d’aquest objecte i el nen perdi l’oportunitat de la relació amorosa que espera.

En la depressió normal i neuròtica, veiem que el conflicte de l'individu està relacionat amb el jo i l'objecte extern, mentre que en la depressió profunda o psicòtica, el conflicte, com suggereix Bibring, és intrapsíquic i es desenvolupa entre el superjò i l'ego, el jo.