Client Difícil O Psicoterapeuta Difícil?

2024 Autora: Harry Day | [email protected]. Última modificació: 2023-12-17 15:41

Els clients amb qui els psicoterapeutes tenen dificultats per comunicar-se es poden dividir en dos grups: alguns amb malalties mentals cròniques, altres amb trastorns de personalitat. Per descomptat, aquests clients presenten els trastorns més acusats, per regla general, de llarga durada, el pronòstic dels quals és molt dubtós. L’estil de comunicació d’aquestes persones sembla desafiant: són pràcticament incapaços d’establir i mantenir relacions saludables amb els altres. Normalment, aquests clients graviten cap a un dels dos pols: són passius, apàtics o són propensos a l’agressivitat, la impulsivitat, la venjança i el comportament manipulador. Com a regla general, aquestes persones s’han comportat així durant molt de temps i estan decidides a seguir el mateix rumb.

Molts autors creuen que no existeixen clients difícils, només hi ha psicoterapeutes difícils. Per provar aquesta afirmació, es va dur a terme un estudi especial per esbrinar l'opinió de destacats clínics nord-americans sobre aquest tema. Tots els psicoterapeutes entrevistats van acordar quins clients haurien de ser considerats els més difícils. Certes categories diagnòstiques van sorgir de manera natural: personalitats límit, paranoica, antisocial i amb manifestacions somàtiques. Els trastorns narcisistes també s’inclouen en aquesta llista, ja que els clients amb aquests trastorns són propensos a actes de violència, inclosos contra ells mateixos. Més sovint que altres, persones amb alcohol i drogodependències, malalties mentals cròniques, clients que pertanyen a sistemes familiars patològics i pacients hospitalaris, coneguts com a "gomers" (Surt de la meva sala d'emergències - Surt de la meva sala d'emergències - Surt de La meva sala d’emergències: per regla general, les persones grans que no tenen atenció s’uneixen pels seus canvis mentals irreversibles, la presència de símptomes complexos, la incapacitat per fer front als rols normals d’adults i la manca d’un lloc on anar després de l’alta de l’hospital).

En una anàlisi factorial de les possibles reaccions internes dels psicoterapeutes davant el comportament de clients difícils, els investigadors van trobar que, en el context de la població problemàtica, els clients que pateixen depressió i tendències suïcides evoquen els sentiments més forts. Els clínics han trobat molt més difícil tractar amb clients amb depressió severa i sentiments conflictius intensos que amb pacients límit hospitalitzats o esquizofrènics. D’una banda, el terapeuta té un fort desig de salvar la vida del client i ajudar-lo a fer front a la desesperació. D’altra banda, sent frustració, por i la seva pròpia impotència. Sentiments similars són evocats per altres clients pertanyents a la categoria de difícils, que no resisteixen tant com simplement és complicat treballar amb ells, en particular, estem parlant de víctimes o autors d’incestos, així com de víctimes de tortures.

Cal reconèixer que gairebé totes les categories de diagnòstic de clients serveixen com a font de problemes únics i causen dificultats particulars per als psicoterapeutes, les dificultats per comunicar-se amb un client en el procés de psicoteràpia depenen poc dels seus símptomes: el paper principal el juga responen als seus problemes. No tots els drogodependents o les persones que pateixen trastorns obsessiu-compulsius o depressió crònica presenten dificultats especials per al terapeuta. De fet, la major satisfacció es pot obtenir treballant amb aquells que pateixen una patologia greu.

Sovint, els metges prefereixen treballar amb clients que pateixen els trastorns més greus, no només per augmentar la seva autoritat o en un període de masoquisme, sinó principalment perquè aquests clients necessiten la seva ajuda més que altres. Els psicoterapeutes amb experiència en aquest treball opinen que la naturalesa del trastorn no necessàriament causa problemes, ja sigui un cas de pacients amb esquizofrènia, violadors, personalitats límit o abusadors de substàncies, la forma única de manifestació dels símptomes en cada cas. i la resposta del client a la interferència produïda.

Qualsevol intent de presentar un client amb una tendència a resistir el canvi com a difícil planteja almenys dos problemes. En primer lloc, aquest concepte reflecteix les opinions sobre la resistència del propi terapeuta i pot no tenir en compte la importància dels factors ambientals. En segon lloc, és necessari reconèixer el dicotomisme d'una construcció així: el client pot ser difícil o no difícil.

La majoria de nosaltres entenem que el punt no és en absolut si el client és difícil o no, sinó en el nombre i la gravetat dels problemes que sorgeixen en el curs de la teràpia. Per tant, cal tenir en compte no només les característiques personals úniques del client (que poden predeterminar la seva intractabilitat), sinó també tenir en compte altres qüestions. Qui, a més dels participants directes, sabota la teràpia? Què va provocar l’agreujament de les relacions amb el client? Què té l’entorn i les circumstàncies del client que contribueixen a les dificultats?

La capacitat de diagnosticar de manera fiable es fa encara més problemàtica perquè el procés en si és altament subjectiu. Si demanem a 10 psicoterapeutes diferents que avaluïn l’estat del mateix client, és poc probable que escoltem dues opinions idèntiques. A tall d’il·lustració, imagineu-vos que un visitant nou entra al vostre despatx i us fa una pregunta semblant a la següent: "Puc obtenir informació sobre les vostres qualificacions i formació abans de signar amb vosaltres?"

Mentre reflexioneu sobre la vostra resposta a la pregunta del client, vegem com interpreten altres psicoterapeutes aquesta iniciació de cites.

- Un cas conegut. No serà fàcil amb ell.

- No és una mala pregunta per començar. Jo tampoc confiaria la meva vida a un especialista del qual no en tinc ni idea.

- Pel que sembla, sent la necessitat d’establir des del principi qui n’està al capdavant. Hauria de mirar-ho atentament.

- Probablement, en un entorn desconegut, se sent incòmode i intenta guanyar temps per acostumar-s'hi.

- Mentre se centri en mi, no necessita parlar dels seus propis problemes.

- És curiós que comencés amb aquesta pregunta. M'agradaria saber per què?

Qualsevol d’aquestes opcions per avaluar la situació pot ser correcta. És possible que treballar amb aquest client no sigui fàcil, però és igualment probable que la seva pregunta estigui completament justificada i dictada per les circumstàncies. Basat en moltes altres característiques d’aquest cas: senyals contextuals no verbals, motius per derivar-se a la teràpia, el psicoterapeuta fa diverses conclusions: que aquest client pertany a la categoria de difícils (psicoterapeutes A, C o D), que la pregunta del client és bastant adequada (psicoterapeutes B o D) o que s’ha de posposar una decisió final fins que no hi hagi més proves (psicoterapeuta E). Probablement, és l’última opció que és preferible, ja que el psicoterapeuta manté una posició neutral i observa detingudament el que passa; aquesta opció també és la més difícil, perquè encara no s'ha pres la decisió.

Durant la primera reunió amb els clients, sovint ens preocupem nosaltres mateixos: intentem fer una impressió favorable, intentem esbrinar l’essència del que està passant, prendre una decisió sobre quin tipus d’ajuda necessita un determinat client i si podem proporcionar-la.. La tensió interna es veu agreujada pel fet que el client ens comprova per decidir si va recórrer a la seva ajuda. Vol saber quin és el problema del terapeuta i ha hagut d’afrontar situacions similars abans? Quina és la durada estimada de la psicoteràpia? En què consistirà, de fet, aquesta psicoteràpia? La principal dificultat és intentar obtenir una idea completa i, si és possible, objectiva del que hi ha darrere d’aquest o aquell comportament del client sense deixar constància de la vostra il·lusió i ansietat.

Alguns psicoterapeutes troben difícil gairebé tots els seus clients; d’altres no hi estan d’acord o no pensen gens en aquest tema. Els psicoanalistes solen buscar signes de resistència en cada client, considerant-ho com un fenomen normal i completament natural, i estan disposats a esperar pacientment fins que finalment aparegui la resistència. En canvi, els terapeutes que resolen problemes creuen que la resistència va ser introduïda per clínics frustrats que no poden donar al client el que vol. En qualsevol cas, s’hauria de distingir entre clients reticents i difícils.

La resistència al canvi pot ser realment natural ja que el client trenca amb els vells hàbits i els substitueix per noves formes de funcionament més efectives. Els clients difícils solen resistir de maneres particularment subtils. En conseqüència, estem parlant d’un cert rang de manifestació de resistència al procés terapèutic, és a dir, tot el punt està en la gravetat del comportament inherent a aquest client en detriment d’ell mateix, així com en el grau de frustració de el psicoterapeuta.

Es pot dubtar de com avaluar correctament la pregunta del client a l’exemple anterior: si és natural i lògica, si reflecteix excitació, és un signe d’intractabilitat o es troba en algun lloc del mig, però gairebé ningú tindrà dubtes sobre la pregunta va preguntar a un altre client: "Què us dóna dret a entrar a la vida d'una altra persona? T’han ensenyat a fer preguntes estúpides a la universitat o tens curiositat per naturalitat?"

En aquest cas, la majoria dels psicoterapeutes de la A a la E (així com totes les altres lletres de l’alfabet) estarien d’acord que aquest client es classifica, sens dubte, com a difícil. Independentment de la causa de la seva hostilitat, ja sigui una ferida profunda o simplement una hipersensibilitat, aquesta clienta segurament causaria molts problemes fins i tot al metge més pacient.

El que dificulta el client

Voldria destacar una vegada més que alguns autors insisteixen que no hi ha clients difícils, sinó només psicoterapeutes difícils. Per tant, Lazarus i Fay consideren que la resistència són fabricacions d’aquells clínics que no es fan responsables del fracàs de la teràpia. Quan es critiquen els psicoterapeutes que tendeixen a culpar els seus clients de totes les falles, hi ha el perill d’anar a l’altre extrem. Per descomptat, les dues parts de l’aliança terapèutica són igualment responsables del fracàs de la teràpia.

Per descomptat, els psicoterapeutes són capaços d'errors i judicis equivocats. De fet, el nostre estil terapèutic, l’experiència professional i les característiques personals influeixen molt en el resultat de la psicoteràpia. També és difícil negar que hi hagi psicoterapeutes “difícils” que siguin tan rígids que no puguin ajudar a alguns dels seus clients i acusar-los de manca de flexibilitat. Tot i això, també hi ha clients les característiques de la seva conducta complicaran molt la feina de qualsevol clínic, independentment del seu nivell de competència. Basant-se en les conclusions a què van arribar nombrosos investigadors, així com en la seva pròpia experiència amb els metges, Kottler va identificar diversos tipus de clients que es consideren els més difícils. Les seves característiques distintives es descriuen a la següent publicació.

Si analitzem acuradament els trets distintius d’aquells clients que els psicoterapeutes consideren més difícils, resulta que el més important és la necessitat de prestar-los una major atenció. Independentment del diagnòstic específic (estat paranoic, narcisisme o estat límit), primera impressió (tossuderia, manipulativitat, tendència a queixar-se), així com independentment del seu comportament (rebuig d’ajuda, manca de cooperació, tendència a assumir riscos innecessaris) Els clients difícils reclamen alguna cosa més que l’atenció habitual del psicoterapeuta, en qualsevol cas, el principal problema dels psicoterapeutes és la necessitat de dedicar més temps i esforç a aquests clients.

Una altra característica important dels clients difícils que observen els psicoterapeutes és la seva tendència a controlar la relació terapèutica. La resistència del client s'explica sovint pel fet que, en el context de la desesperació, intenta recuperar la confiança en si mateix, per la qual cosa vol controlar el curs de la teràpia i el propi psicoterapeuta. Es tracta d’un fet habitual. Un client realment difícil, però, és aquell que mostra resistència no només en el context d’una determinada situació, sinó que hi està predisposat pel seu caràcter. Aquesta persona reacciona a l'amenaça (que veu en tot) amb un intent de dominar totes les relacions interpersonals que es desenvolupen durant la seva vida.

La tercera característica distintiva dels clients difícils dels habituals és la naturalesa dels seus mecanismes de defensa psicològica. Les persones amb defenses d’ordre superior, com ara la supressió, la intel·lectualització i la racionalització, són molt més fàcils de comunicar que les que utilitzen les defenses relativament primitives descrites per Kernberg, com la divisió, és a dir, la dissociació real d’impulsos inacceptables inherents als individus límit.. Aquests mecanismes protegeixen eficaçment el client dels conflictes interns, però també tenen efectes secundaris, en particular, redueixen la flexibilitat i l'adaptabilitat del client.

La quarta característica dels clients difícils és la seva tendència a externalitzar els problemes. Aquestes persones estan en guerra amb tota la humanitat. Se senten tan malament que estan disposats a venjar-se de tots els errors que se'ls van infligir en el passat. «En lloc d'admetre que hi ha un problema en si mateix i, en conseqüència, la possibilitat de resoldre'l, aquesta persona atribueix el problema al món exterior. Són "altres persones" les que no l'estimen, interfereixen en la seva vida, li provoquen ansietat i ansietat, usurpen els seus drets ". Per tant, totes les forces es precipiten a restablir la justícia, informen a tothom i a tothom de la flagrant il·legalitat i es protegeixen de si mateixos atacs imaginaris, atacant les persones més properes.

Es pot concloure que la majoria dels psicoterapeutes tenen idees similars sobre els clients més difícils. Aquests clients ens exigeixen més del que podem o estem disposats a donar. Lluiten constantment amb nosaltres, intentant obligar-nos a complir els seus capricis. Estan obstinadament en desacord amb la nostra visió dels seus problemes. I, tot i que admeten algunes de les seves mancances, es neguen a seguir les nostres recomanacions per superar-les.

Continuació

Colson, D. B. i altres. Una anatomia de la controtransferència: reaccions del personal a pacients amb problemes psiquiàtrics de l’hospital. Psiquiatria hospitalària i comunitària. 1986

Jeffrey A. Kottler. El terapeuta compleat. Teràpia compassiva: treballar amb clients difícils. San Francisco: Jossey-Bass. 1991 (lletrista)

Kernberg, O. F. Trastorns greus de la personalitat: estratègies psicoterapèutiques 1984

Llàtzer, A. A. & Fay, A. Resistència o racionalització? Una perspectiva conductual cognitiva. A P. Wachtel (Ed.), Resistència: enfocaments psicodinàmics i conductuals. 1982

Steiger, W. A. Gestió de pacients difícils. Psicosomàtica. 1967

Wong, N. Perspectives del pacient difícil. Butlletí de la Clínica Menninger. 1983